Malabsorption des acides biliaires : causes, diagnostic et traitement

La malabsorption des acides biliaires est une cause importante mais encore trop souvent méconnue de diarrhée chronique. Cette pathologie survient lorsque les acides biliaires ne sont plus correctement réabsorbés dans l’intestin, ce qui entraîne leur accumulation dans le côlon.

Cet excès d’acides biliaires stimule la sécrétion d’eau et d’électrolytes dans l’intestin et accélère la motilité digestive, provoquant une diarrhée aqueuse chronique, souvent associée à une urgence défécatoire et parfois à une incontinence fécale.

Longtemps sous-diagnostiquée, la malabsorption des acides biliaires est aujourd’hui reconnue comme une cause fréquente de diarrhée chronique inexpliquée et de syndrome de l’intestin irritable avec diarrhée.

Physiopathologie de la malabsorption des acides biliaires

Le cycle entérohépatique des acides biliaires

Les acides biliaires sont synthétisés dans le foie à partir du cholestérol. Les deux principaux acides biliaires primaires sont :

• l’acide cholique

• l’acide chénodésoxycholique

Après leur synthèse, ces acides biliaires sont sécrétés dans la bile puis stockés dans la vésicule biliaire. Lors de la digestion, notamment après un repas riche en graisses, ils sont libérés dans le duodénum afin de faciliter l’absorption des lipides.

La grande majorité des acides biliaires est ensuite réabsorbée dans l’iléon terminal. Environ 95 % des acides biliaires sont récupérés, puis renvoyés vers le foie par la circulation portale. Seulement environ 5 % sont éliminés dans les selles chaque jour.

Ce processus est appelé cycle entérohépatique des acides biliaires et peut se répéter plusieurs fois par jour.

Ce qui se passe en cas de malabsorption

Lorsque la réabsorption des acides biliaires est perturbée, une quantité excessive atteint le côlon.

Dans le côlon, les acides biliaires ont plusieurs effets physiologiques :

• stimulation de la sécrétion d’eau et de sodium

• augmentation de la motilité intestinale

• stimulation de la sécrétion de mucus

• modification du microbiote intestinal

• irritation de la muqueuse colique

Ces mécanismes conduisent à une diarrhée sécrétoire appelée diarrhée cholérétique.

Les symptômes peuvent également inclure une fatigue importante et une altération significative de la qualité de vie.

Les différents types de malabsorption des acides biliaires

La classification actuelle distingue quatre types principaux de malabsorption des acides biliaires selon la cause sous-jacente.

Malabsorption liée à une atteinte de l’iléon

Ce type survient lorsque la réabsorption iléale des acides biliaires est directement altérée.

Les causes les plus fréquentes sont :

• maladie de Crohn touchant l’iléon

• résection chirurgicale de l’iléon

• entérite radique

La perte de surface d’absorption entraîne une quantité excessive d’acides biliaires dans le côlon, ce qui provoque une diarrhée.

Dans certains cas, une malabsorption des graisses peut également apparaître.

Malabsorption idiopathique

Dans cette forme, aucune maladie iléale n’est identifiée.

Elle est souvent observée chez des patients présentant :

• une diarrhée chronique inexpliquée

• un syndrome de l’intestin irritable avec diarrhée

Plusieurs mécanismes sont suspectés :

• production excessive d’acides biliaires par le foie

• dysfonctionnement du signal hormonal intestinal

• variations génétiques affectant les transporteurs des acides biliaires.

Cette forme pourrait représenter une proportion importante des cas de diarrhée fonctionnelle.

Malabsorption secondaire à d’autres maladies

Certaines pathologies digestives peuvent perturber le métabolisme des acides biliaires.

Les causes décrites comprennent :

• cholécystectomie

• maladie cœliaque

• pancréatite chronique

• colite microscopique

• chirurgie gastrique ou vagotomie

Après une cholécystectomie, par exemple, l’absence de stockage de la bile entraîne une libération plus continue des acides biliaires dans l’intestin, ce qui peut favoriser la diarrhée.

Production excessive d’acides biliaires

Dans certains cas, la malabsorption ne provient pas d’un défaut d’absorption mais d’une production excessive d’acides biliaires par le foie.

Ce phénomène peut être observé dans :

• l’obésité

• l’hypertriglycéridémie

• certaines maladies métaboliques

• l’utilisation de certains médicaments comme la metformine.

L’excès d’acides biliaires dépasse alors la capacité de réabsorption intestinale.

Fréquence de la malabsorption des acides biliaires

La malabsorption des acides biliaires est probablement largement sous-diagnostiquée.

Les études montrent que :

• environ 25 à 35 % des patients présentant une diarrhée chronique inexpliquée pourraient être concernés

• près de 30 % des patients diagnostiqués syndrome de l’intestin irritable avec diarrhée présentent en réalité ce trouble.

Le diagnostic peut être retardé pendant plusieurs années, certains patients rapportant plus de cinq ans de symptômes avant la reconnaissance de la maladie.

Symptômes de la malabsorption des acides biliaires

Les manifestations cliniques sont dominées par la diarrhée.

Les symptômes les plus fréquents sont :

• diarrhée aqueuse chronique

• urgence défécatoire

• augmentation de la fréquence des selles

• incontinence fécale

• douleurs abdominales

• ballonnements

• fatigue

La diarrhée est souvent plus marquée après les repas, car la libération d’acides biliaires est stimulée par l’alimentation.

Comment diagnostiquer la malabsorption des acides biliaires

Plusieurs tests diagnostiques existent, mais ils ne sont pas toujours disponibles en pratique clinique.

Test de rétention des acides biliaires au sélénium

Le test appelé SeHCAT est considéré comme la méthode la plus précise pour diagnostiquer la malabsorption des acides biliaires.

Il consiste à administrer un analogue radioactif d’un acide biliaire puis à mesurer la quantité retenue dans l’organisme après sept jours.

Une faible rétention indique une malabsorption.

La sévérité peut être classée selon la rétention :

• moins de 5 % : malabsorption sévère

• entre 5 et 10 % : malabsorption modérée

• entre 10 et 15 % : malabsorption légère.

Ce test reste cependant peu accessible dans de nombreux pays.

Mesure des acides biliaires dans les selles

Une autre approche consiste à mesurer les acides biliaires excrétés dans les selles.

Cette analyse nécessite généralement :

• une alimentation contrôlée pendant plusieurs jours

• une collecte des selles sur 48 heures.

Un excès d’acides biliaires dans les selles suggère une malabsorption.

Dosage du marqueur sanguin C4

Le 7α-hydroxy-4-cholesten-3-one est un marqueur sanguin reflétant la synthèse hépatique des acides biliaires.

Un taux élevé indique une production accrue d’acides biliaires et peut être compatible avec une malabsorption.

Dosage de la protéine FGF19

Le facteur de croissance fibroblastique 19 est une hormone intestinale impliquée dans la régulation de la synthèse des acides biliaires.

Dans la malabsorption des acides biliaires :

• le taux de FGF19 est généralement diminué

• la synthèse des acides biliaires est augmentée.

Traitement de la malabsorption des acides biliaires

La prise en charge dépend de la cause sous-jacente lorsque celle-ci est identifiée. Plusieurs stratégies thérapeutiques sont possibles.

Régime pauvre en graisses

Une alimentation contenant moins de 20 % de lipides peut améliorer certains symptômes.

Les études montrent une amélioration possible :

• des douleurs abdominales

• de l’urgence défécatoire

• de la fréquence des selles.

Résines liant les acides biliaires

Le traitement de référence repose sur les résines liant les acides biliaires.

Les principaux médicaments sont :

• cholestyramine

• colestipol

• colesevelam

Ces médicaments se lient aux acides biliaires dans l’intestin et empêchent leur effet irritant sur le côlon.

La cholestyramine améliore les symptômes chez environ 70 % des patients.

Les effets secondaires possibles incluent :

• constipation

• ballonnements

• douleurs abdominales

• nausées.

Médicaments agissant sur les récepteurs des acides biliaires

Certains traitements plus récents ciblent les récepteurs impliqués dans la régulation des acides biliaires.

Parmi eux :

• agonistes du récepteur FXR

• analogues du facteur FGF19

• agonistes du récepteur GLP-1.

Ces approches visent à réduire la synthèse des acides biliaires ou améliorer leur réabsorption.

Rôle du microbiote intestinal

Le microbiote intestinal intervient dans la transformation des acides biliaires.

Certaines modifications du microbiote ont été observées chez les patients atteints de malabsorption des acides biliaires, notamment :

• augmentation de certaines bactéries du genre Clostridia

• diminution de bactéries protectrices.

La modulation du microbiote pourrait donc représenter une piste thérapeutique future.

Conclusion

La malabsorption des acides biliaires est une cause fréquente mais encore insuffisamment reconnue de diarrhée chronique.

Elle résulte d’un dysfonctionnement du cycle entérohépatique des acides biliaires et peut être liée à :

• une atteinte de l’iléon

• une production excessive d’acides biliaires

• certaines maladies digestives

• ou une cause idiopathique.

Le diagnostic repose sur différents tests, mais il est souvent posé de manière empirique grâce à la réponse aux résines liant les acides biliaires.

Une meilleure reconnaissance de cette pathologie permettrait d’améliorer la prise en charge de nombreux patients souffrant de diarrhée chronique ou de syndrome de l’intestin irritable avec diarrhée.