La constipation liée à la dyssynergie ano-rectale est une cause fréquente de constipation chronique. Elle correspond à un trouble de la coordination des muscles impliqués dans la défécation.

Contrairement à une constipation liée à un transit lent ou à une alimentation pauvre en fibres, ce trouble concerne surtout le mécanisme d’évacuation des selles. Le rectum se remplit normalement, mais les muscles du plancher pelvien et du sphincter anal ne se relâchent pas correctement au moment de la défécation.

Les études montrent que la dyssynergie défécatoire est une cause fréquente de constipation chronique et peut concerner jusqu’à la moitié des patients souffrant de constipation persistante (Rao & Patcharatrakul, 2016)

Comprendre ce trouble est essentiel pour proposer une prise en charge efficace, car le traitement repose principalement sur la rééducation du plancher pelvien (biofeedback) plutôt que sur les laxatifs.

Qu’est-ce que la dyssynergie ano-rectale ?

La dyssynergie ano-rectale est un trouble fonctionnel de la défécation caractérisé par une mauvaise coordination entre plusieurs groupes musculaires :

1. les muscles abdominaux

2. le rectum

3. le plancher pelvien

4. le sphincter anal externe

Lors d’une défécation normale, plusieurs mécanismes doivent se produire simultanément :

1. augmentation de la pression abdominale (poussée)

2. relaxation du plancher pelvien

3. relaxation du sphincter anal

4. ouverture de l’angle ano-rectal

Chez les patients atteints de dyssynergie, cette coordination ne se produit pas correctement.

On observe généralement :

• une contraction paradoxale du sphincter anal

• une absence de relaxation du plancher pelvien

• une poussée abdominale inefficace

Résultat : les selles restent bloquées dans le rectum, ce qui provoque constipation, efforts de poussée et sensation d’évacuation incomplète.

Ce trouble est aujourd’hui considéré comme un trouble comportemental acquis, c’est-à-dire que le mécanisme de défécation a été appris de manière incorrecte au fil du temps.

Physiologie normale de la défécation

Pour comprendre la dyssynergie, il faut d’abord comprendre le fonctionnement normal de la défécation.

Lorsque les selles arrivent dans le rectum :

1. les récepteurs rectaux détectent la distension

2. un réflexe recto-anal inhibiteur se produit

3. la sensation de besoin apparaît

À ce moment, deux situations sont possibles.

Si la défécation est retardée :

• le sphincter anal se contracte

• le rectum se détend

• les selles remontent dans le côlon

Si la défécation est déclenchée :

1. les muscles abdominaux augmentent la pression intra-abdominale

2. le plancher pelvien se relâche

3. le sphincter anal externe se relâche

4. l’angle ano-rectal s’ouvre

Les selles peuvent alors être évacuées.

Dans la dyssynergie ano-rectale, ce mécanisme est perturbé.

Les différents types de dyssynergie défécatoire

Les études de manométrie ano-rectale ont permis d’identifier plusieurs types de dyssynergie, selon la manière dont les muscles se comportent.

Selon la classification décrite par Rao et al., on distingue quatre profils principaux.

Type 1

• poussée abdominale correcte

• contraction paradoxale du sphincter anal

Les muscles anaux se contractent au lieu de se relâcher.

Type 2

• poussée abdominale insuffisante

• contraction du sphincter anal

La poussée et la relaxation sont toutes deux inefficaces.

Type 3

• poussée abdominale correcte

• absence de relaxation du sphincter

Le sphincter ne se relâche pas suffisamment.

Type 4

• poussée abdominale insuffisante

• absence de relaxation du sphincter

C’est la forme la plus sévère. Ces différents profils sont identifiés grâce aux examens fonctionnels anorectaux.

Causes et facteurs de risque

La dyssynergie ano-rectale est généralement acquise et non congénitale.

Plusieurs facteurs peuvent contribuer à son apparition.

Apprentissage défécatoire incorrect

Certains patients développent des habitudes de poussée inefficaces. Cela peut se produire après :

• des épisodes de constipation sévère

• une douleur anale

• des fissures anales

• des hémorroïdes

Pour éviter la douleur, les patients peuvent contracter le sphincter au moment de la poussée.

Avec le temps, ce comportement devient automatique.

Constipation chronique prolongée

Une constipation persistante peut modifier les mécanismes de défécation et entraîner une dyssynergie.

Traumatismes pelviens

Certaines situations peuvent perturber la coordination du plancher pelvien :

• accouchements difficiles

• chirurgie pelvienne

• lésions neurologiques

Troubles neurologiques

Des pathologies neurologiques peuvent affecter le contrôle musculaire :

• maladie de Parkinson

• neuropathies

• lésions médullaires

Facteurs psychologiques

Certaines études ont montré une association entre dyssynergie et :

• anxiété

• dépression

• antécédents de traumatisme et abus.

Ces facteurs peuvent influencer la perception du besoin et la coordination musculaire.

Symptômes de la dyssynergie ano-rectale

Les symptômes sont similaires à ceux d’autres formes de constipation, mais certains signes sont particulièrement évocateurs.

Les patients présentent souvent :

• constipation chronique

• efforts de poussée importants

• sensation d’évacuation incomplète

• selles dures

• besoin de pousser longtemps

Certains patients doivent utiliser des manœuvres digitales pour évacuer les selles :

• pression sur le périnée

• extraction manuelle des selles

On peut également observer :

• ballonnements

• douleurs abdominales

• inconfort rectal

La qualité de vie est souvent fortement altérée.

Plusieurs études montrent que la dyssynergie peut être associée à une diminution significative de la qualité de vie, parfois plus marquée que dans le transit lent.

Diagnostic de la dyssynergie ano-rectale

Le diagnostic repose sur plusieurs examens complémentaires. Aucun test isolé ne suffit à confirmer la pathologie.

Interrogatoire et examen clinique

L’interrogatoire est une étape essentielle.

Le médecin recherche :

• la durée de la constipation

• la fréquence des selles

• les efforts de poussée

• la sensation d’évacuation incomplète

L’examen digital rectal peut déjà fournir des informations importantes.

Un clinicien expérimenté peut détecter :

• une contraction paradoxale du sphincter

• une relaxation insuffisante

Manométrie ano-rectale

La manométrie est l’examen clé.

Elle mesure :

• la pression du sphincter anal

• la coordination musculaire

• la réponse à la poussée

Chez les patients atteints de dyssynergie, on observe souvent :

• une contraction du sphincter pendant la poussée

• une relaxation insuffisante

Test d’expulsion du ballonnet

Ce test consiste à introduire un petit ballon rempli d’eau dans le rectum.

Le patient doit l’expulser comme une selle. Chez un sujet sain, l’expulsion prend généralement moins d’une minute. Une expulsion prolongée suggère un trouble d’évacuation.

Défécographie

La défécographie est un examen radiologique ou IRM qui visualise la défécation.

Elle permet d’identifier :

• un défaut d’ouverture ano-rectale

• une contraction paradoxale du plancher pelvien

• un rectocèle ou un prolapsus

Traitement de la dyssynergie ano-rectale

Le traitement diffère des autres formes de constipation.

Les laxatifs seuls sont souvent inefficaces.

Biofeedback

Le traitement de référence est la rééducation par biofeedback.

Cette technique permet d’apprendre au patient à coordonner correctement les muscles de la défécation.

Pendant la séance :

1. une sonde mesure l’activité musculaire

2. le patient visualise les contractions sur un écran

3. un thérapeute guide les exercices

L’objectif est d’apprendre à :

• pousser correctement

• relâcher le sphincter anal

• détendre le plancher pelvien

Les études montrent que le biofeedback améliore les symptômes chez 70 à 80 % des patients.

Il est considéré comme le traitement le plus efficace pour la dyssynergie.

Rééducation du plancher pelvien

Des exercices spécifiques peuvent être proposés :

• relaxation pelvienne

• coordination respiration-poussée

• correction des habitudes de défécation

Modifications du mode de vie

Certaines mesures peuvent faciliter la défécation :

• augmenter progressivement les fibres alimentaires

• boire suffisamment

• adopter une position physiologique aux toilettes

La position accroupie ou l’utilisation d’un repose-pieds permet d’ouvrir l’angle ano-rectal.

Médicaments

Les laxatifs peuvent être utilisés en complément, mais ils ne corrigent pas le trouble de coordination.

Ils servent surtout à :

• ramollir les selles

• réduire les efforts de poussée

Différence entre dyssynergie et transit lent

Il est important de distinguer la dyssynergie d’une constipation liée à un transit lent.

Dans la dyssynergie :

• le transit colique peut être normal

• le problème se situe au niveau de l’évacuation

Dans le transit lent :

• les selles progressent lentement dans le côlon

• le problème se situe dans la motricité colique

Certaines personnes présentent les deux troubles simultanément.

Impact sur la qualité de vie

La dyssynergie ano-rectale peut avoir un impact important sur la vie quotidienne.

Les patients décrivent souvent :

• fatigue liée aux efforts de poussée

• gêne sociale

• douleurs abdominales récurrentes

• frustration face aux traitements inefficaces

Des études ont montré que cette pathologie peut altérer plusieurs dimensions de la qualité de vie :

• bien-être physique

• fonctionnement social

• santé mentale

C’est pourquoi un diagnostic correct est essentiel.

Quand consulter un médecin

Certaines situations nécessitent une évaluation médicale :

• constipation chronique persistante

• nécessité de pousser longtemps

• sensation d’évacuation incomplète

• utilisation fréquente de laxatifs

• douleurs anales ou rectales

Un bilan spécialisé peut permettre d’identifier une dyssynergie et de proposer une prise en charge adaptée.

Conclusion

La constipation liée à la dyssynergie ano-rectale est une cause fréquente mais souvent méconnue de constipation chronique.

Elle résulte d’un trouble de coordination entre les muscles abdominaux, le plancher pelvien et le sphincter anal. Cette mauvaise coordination empêche l’évacuation normale des selles malgré un transit colique parfois normal.

Le diagnostic repose sur des examens spécialisés comme la manométrie ano-rectale et le test d’expulsion du ballonnet.

Contrairement à d’autres formes de constipation, le traitement repose principalement sur la rééducation par biofeedback, qui permet d’apprendre à rétablir une défécation normale.

Une meilleure reconnaissance de ce trouble est essentielle pour éviter des traitements inadaptés et améliorer la qualité de vie des patients souffrant de constipation chronique.

Références scientifiques

Rao SS, Patcharatrakul T. Diagnosis and Treatment of Dyssynergic Defecation. J Neurogastroenterol Motil. 2016 Jul 30;22(3):423-35. doi: 10.5056/jnm16060. PMID: 27270989; PMCID: PMC4930297.

Rao SS. Dyssynergic defecation and biofeedback therapy. Gastroenterol Clin North Am. 2008 Sep;37(3):569-86, viii. doi: 10.1016/j.gtc.2008.06.011. PMID: 18793997; PMCID: PMC2575098.

Bharucha AE, Wald A, Enck P, Rao S. Functional anorectal disorders. Gastroenterology. 2006 Apr;130(5):1510-8. doi: 10.1053/j.gastro.2005.11.064. PMID: 16678564.

Rao SS. Constipation: evaluation and treatment of colonic and anorectal motility disorders. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2009 Jan;19(1):117-39, vii. doi: 10.1016/j.giec.2008.12.006. PMID: 19232284.