Ballonnements ou Dyssynergie abdomino-phrénique

Les ballonnements et les distensions abdominales chroniques sont des symptômes gastro-intestinaux courants et très gênants. Bien que les diagnostics différentiels pour les ballonnements et les distensions soient larges, ces symptômes sont fréquemment associés à des troubles de l'interaction intestin-cerveau tels que syndrome de l'intestin irritable.

• Les ballonnements abdominaux fonctionnels peuvent être le résultat d'une hypersensibilité viscérale, tandis que

• La distension abdominale semble être une réponse comportementale somatique associée à une dyssynergieabdominophrénique, caractérisée par une contraction diaphragmatique et une relaxation de la paroi abdominale.

Introduction

Les ballonnements chroniques et la distension abdominale sont fréquents dans la population générale et particulièrement fréquents dans les troubles de l’interaction intestin-cerveau (DBGI ou TICG).

Bien qu’il existe de nombreuses causes de ballonnement dans les TICG, une série d’études menées par Azpiroz et al. a indiqué que la distension abdominale chez les patients atteints de troubles intestinaux fonctionnels est en grande partie médiée par une dyssynergie abdomino-phrénique (DAP) sans augmentation substantielle du contenu intra-abdominal ( 1– 7 ).

Dans la dyssynergie abdomino-phrénique, une réponse somatique anormale provoque un mouvement paradoxal de la paroi thoracique et abdominale qui entraîne une distension abdominale.

Cette réponse est souvent déclenchée par la sensation de ballonnement. Dans cette article, je vais résumer les connaissances actuelles sur la dyssynergie abdomino-phrénique et ce qui est nécessaire pour mieux servir les patients atteints de ce trouble.

Les ballonnements vs distension abdominale

Les ballonnements désignent :

• la sensation subjective de plénitude,

• pression ou de gaz abdominaux

• sensation d'augmentation de la pression/tension abdominale.

La distension abdominale décrit :

• l'augmentation objective (visible) du périmètre abdominal

Ces 2 phénomènes sont souvent associés (et fréquemment confondus), mais jusqu'à 50 % du temps, les ballonnements surviennent sans distension (8).

Les ballonnements et les distensions occasionnels sont fréquents dans la population générale, avec une prévalence d'environ 40 %.

Bien que les ballonnements et les distensions soient associés à un large éventail de pathologies (gastro-intestinales et non gastro-intestinales), ces symptômes sont particulièrement fréquents dans les troubles de l’interaction intestin-cerveau tels que :

• Le syndrome de l'intestin irritable.

• La dyspepsie fonctionnelle.

En effet, jusqu'à 90 % des patients atteints de l'intestin irritable ( 8 , 10 ).

Plusieurs mécanismes peuvent contribuer aux ballonnements et à la distension abdominale, notamment

• La dysbiose,

• la prolifération bactérienne de l'intestin grêle (SIBO) : lire un article complet sur le SIBO

• la dysmotilité,

• le dysfonctionnement du plancher pelvien,

• l'aérophagie,

• la gestion anormale des gaz,

• l'intolérance ou la malabsorption des glucides (FODMAP) : lire un article complet sur le régime pauvre en FODMAP

• l'hypersensibilité viscérale,

• la sensibilisation centrale

• les réponses viscérosomatiques anormales ( 11 , 12 ).

Les réponses viscérosomatiques anormales semblent être un facteur clé des ballonnements et de la distension dans les troubles de l’interaction intestin-cerveau.

Ce phénomène a été identifié pour la première fois par le groupe de Barcelone lorsqu'une petite cohorte de patients atteints soit de SII soit de ballonnements fonctionnels ont développé des douleurs abdominales et une distension associées à une dystonie de la paroi abdominale lorsqu'ils ont été confrontés à une perfusion de gaz rectal (1).

Plus précisément, la paroi abdominale ne s'est pas contractée et il y a eu une relaxation paradoxale du muscle oblique interne.

Cette réponse anormale (qui n'a pas été observée chez les témoins sains) expliquait la distension abdominale exagérée en réponse à la perfusion de gaz intestinal (1).

Une étude ultérieure a utilisé la tomodensitométrie (TDM) pour comparer les volumes de gaz intestinaux chez :

• les témoins sains,

• chez les patients atteints de SII et dyspepsie fonctionnelle, et

• chez les patients atteints de dysmotilité de l'intestin grêle (pseudo-obstruction intestinale chronique) (2).

Au cours des périodes de ballonnement signalées, les patients atteints de dysmotilité présentaient des volumes de gaz intestinaux accrus et une protrusion antérieure de la paroi abdominale, ce qui est cohérent avec une fonction motrice intestinale altérée. Cependant, les patients atteints du SII et de la FD n'ont pas eu d'augmentation du volume de gaz, mais ont montré une descente diaphragmatique et une redistribution caudoventrale de la paroi abdominale et du contenu intestinal (2)

Ballonnements et distension : la piste du diaphragme !

Le rôle du diaphragme dans les ballonnements et la distension a également été démontré dans une cohorte de patients souffrant soit de ballonnements fonctionnels, notamment de syndrome de l'intestin irritable avec constipation (3).

L'électromyographie (EMG) a identifié que la distension abdominale chez ces patients était provoquée par une contraction paradoxale du diaphragme et une relaxation du muscle oblique interne, et le terme de dyssynergie abdominophrénique a été inventé pour cette affection (3).

La même physiopathologie a été démontrée par la suite chez des patients atteints de dyspepsie fonctionnelle se plaignant de distension : chez les patients, la distension abdominale en réponse à un repas test était liée à une dyssynergie abdominophrénique ; en revanche, le repas test chez les sujets sains a induit une relaxation coordonnée du diaphragme et une contraction de la paroi antérieure (4).

De plus, l’ingestion de laitue (substrat à faible libération de gaz pour la fermentation microbienne, pauvre en FODMAP) a entraîné une distension abdominale, produite par une activité non coordonnée de la paroi abdominale, chez des patients qui pensaient que la consommation de laitue leur causerait des gaz et des ballonnements (5), ce qui suggère que la distension est une réponse comportementale.

Plus récemment, une étude menée sur des volontaires sains a démontré que la contraction volontaire du diaphragme est associée à une distension abdominale et à des symptômes de ballonnement et d’inconfort abdominal (13).

La dyssynergie abdomino-phrénique semble être un médiateur important des ballonnements et des distensions dans le SII et la dyspepsie fonctionnelle, bien que d'autres mécanismes y contribuent également.

Certains patients présentent cependant des ballonnements et/ou des distensions isolés qui ne sont pas forcément liés à la dyssynergie abdomino-phrénique.

Epidémiologie de la dyssynergie abdomino-phrénique

En raison de la rareté des études sur la dyssynergie abdomino-phrénique, sa prévalence est largement inconnue. Vraisemblablement, étant donné la prévalence mondiale élevée des troubles de l'interaction intestin-cerveau (SII-dyspepsie fonctionnelle) c'est-à-dire environ 40 % et l'association entre ces troubles là et la dyssynergie abdomino-phrénique, c'est probablement un phénomène courant et sous-estimé (17).

La dyssynergie abdomino-phrénique peut être plus probable chez les femmes que chez les hommes, parallèlement à d'autres troubles de l'interaction intestin-cerveau. En effet, dans les études sur la dyssynergie abdomino-phrénique à ce jour, 93 % des participants sont des femmes.

Comme décrit ci-dessus, la dyssynergie abdomino-phrénique est généralement associée aux troubles de l'interaction intestin-cerveau, y compris :

• le syndrome de l'intestin irritable,

• la dyspepsie fonctionnelle,

• l'aérophagie et

• les ballonnements et distensions fonctionnels,

C'est donc probablement également associée à des pathologies généralement comorbides dans les troubles de l'interaction intestin-cerveau, y compris :

• l'anxiété,

• la dépression,

• les traumatismes et

• les syndromes de douleur chronique.

Physiopathologie de la dyssynergie abdomino-phrénique

Au cœur de la physiopathologie de la dyssynergie abdomino-phrénique se trouve la coordination anormale du diaphragme et de la musculature de la paroi abdominale. L'EMG obtenu pendant une distension abdominale, qu'il s'agisse d'épisodes spontanés de distension ou de distension induite, démontre systématiquement une activité accrue du diaphragme (provoquant une descente diaphragmatique) associée à une diminution du tonus postural de la paroi abdominale antérieure, par rapport aux conditions basales ( 3 , 4 , 6 ,7 ).

Dans des conditions normales, l'activité du diaphragme est contrebalancée par la paroi costale pour préserver la fonction pulmonaire (c'est-à-dire que la descente diaphragmatique est compensée par la descente de la paroi costale. En revanche, la descente diaphragmatique pendant les conditions de distension abdominale est associée à une élévation paradoxale de la paroi costale, provoquée par la contraction intercostale, et entraînant une hyperinflation du thorax.

Cette condition imite fonctionnellement l'état asthmatique, expliquant l'essoufflement caractéristique des épisodes de distension abdominale sévère ( 6 ). Il existe vraisemblablement une dysrégulation le long de l'axe intestin-cerveau qui exécute cette réponse anormale.

Bien que le mécanisme neurologique exact ne soit pas connu, on a émis l'hypothèse que la dyssynergie abdomino-phrénique se développe comme une réponse inadaptée à la douleur ou à l'inconfort gastro-intestinal (13). Des mécanocapteurs dans la lumière du tube digestif transmettent des informations sur le contenu (microbiote) et la distension intestinale au cerveau, qui traite l'information et influence à son tour la physiologie viscérosomatique, par exemple en régulant l'activité neurale et musculaire et en coordonnant la musculature de la paroi thoracique et abdominale (20).

Les troubles de l'interaction intestin-cerveau présentent généralement une sensibilisation centrale et une hypersensibilité viscérale, et il est donc possible que la dyssynergie abdomino-phrénique survienne en réaction à la douleur provenant du tube digestif (21).

Une dysautonomie ou des réponses autonomes anormales ont également été documentées dans les troubles de l'interaction intestin-cerveau et associées à la psychopathologie et au traumatisme et en outre étayées par le fait que la respiration diaphragmatique peut améliorer les symptômes (22).

Diagnostic de la dyssynergie abdomino-phrénique

Il n'existe pas de critères diagnostiques actuels pour la dyssynergie abdomino-phrénique. La littérature documentant la dyssynergie abdomino-phrénique a utilisé diverses méthodes pour détecter sa présence. Barba et al. ( 6 ) ont constaté que les différences morphologiques et volumétriques observées dans les tomodensitométries abdomino-thoraciques obtenues pendant les périodes de distension sévère et les périodes avec distension minimale ou nulle sont liées aux différences fonctionnelles de l'activité des muscles dans les parois abdominales.

Cependant, la tomodensitométrie et l'activité des muscles doivent être réservées aux patients suspectés de dysmotilité intestinale ( 6 ). D'autres études ont utilisé :

• la pléthysmographie (permet de mesurer l'ensemble des volumes pulmonaires, y compris le volume résiduel) d'inductance abdominale pour mesurer les changements de circonférence abdominale,

• l'échographie pour évaluer le mouvement du diaphragme et

• la manométrie pour surveiller les pressions œsophagiennes et gastriques ( 1 , 13 , 19).

Étant donné que la contraction anormale du diaphragme semble être un facteur important de la dyssynergie abdomino-phrénique, l’échographie pourrait peut-être fournir un moyen simple, peu coûteux, non invasif et fiable pour aider à identifier les mouvements diaphragmatiques paradoxaux reflétant la dyssynergie abdomino-phrénique (6, 19 ).

Traitement de la dyssynergie abdomino-phrénique

Il n’existe pas actuellement de traitement standardisé spécifique de la dyssynergie abdomino-phrénique. Cependant, plusieurs traitements des ballonnements et des distensions abdominales fonctionnelles ont été étudiés et discutés ailleurs (6 ,24). Dans cette article, nous nous concentrons sur les traitements qui ciblent spécifiquement la physiologie sous-jacente à la dyssynergie abdomino-phrénique.

Biofeedback

Les patients de l'étude de Barba et al. (6) ont utilisé l'activité de l'électromyogramme (EMG) comme signal visuel pour le biofeedback. En utilisant le signal de l'EMG en temps réel, les malades ont pu diminuer améliorer le mouvement du diaphragme et des muscles intercostaux, et cette réponse à la réduction de la circonférence abdominale et à l'amélioration de la sensation subjective de distension abdominale (6).

De même, dans un essai ultérieur contrôlé par placebo, Barba et al. (7) ont découvert que la technique de biofeedback permettait aux patients présentant divers troubles de l'interaction intestin-cerveau et des symptômes de ballonnement postprandial de réduire l'activité des muscles intercostaux et d'augmenter l'activité des muscles de la paroi antérieure, réduisant ainsi la sensation de distension abdominale et la circonférence perçue.

Ces données indiquent que les patients peuvent être entraînés à :

• contrôler le tonus postural abdomino-phrénique,

• libérer le blocage diaphragmatique et à

• corriger la distension abdominale.

Par conséquent, le biofeedback peut être utile pour corriger la dyssynergie abdomino-phrénique et la distension abdominale.

Respiration diaphragmatique

La respiration diaphragmatique est efficace pour traiter :

• l’aérophagie,

• les éructations et

• le syndrome de rumination ( 25, 28 ).

Cette technique peut également être efficace pour la prise en charge des ballonnements, car elle cible la réponse somatique inadaptée.

L’un des principaux avantages de ce traitement est qu’il est facile à apprendre et qu’il peut être effectué à domicile. De nombreux gastroentérologues, physiothérapeutes et psychologues connaissent également cette technique, ce qui la rend beaucoup plus facilement accessible aux patients.